■予約について

１．下のフォームにて必要事項をご記入の上送信してください。
２．備考欄に症状と、症状のある個所をご記入ください。
３．当院で予約内容を確認次第、メールかお電話でご連絡いたします。
４．送信後、1週間たっても連絡がない場合、予約メールが届いていない可能性があります。再度、送信してください。
お名前（必須）
電話番号（必須）
メールアドレス（必須）
内容（必須）
希望日時（必須）月日
備考